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又是一个急诊夜班。

「小陈,帮我去便利店买瓶可乐吧,饭卡给你,想吃什么自己买。」我豪迈地掏出自己的饭卡,虽然里面也不剩多少钱了,但是请实习同学吃饭的习俗还是要继承。

「好嘞!」小陈接过饭卡,麻溜地奔出了诊室。

小陈今年大五,刚进医院实习就轮到了急诊科,不过好在他勤学好问,人也勤快,没有几天就在急诊混了个脸熟,有时候值夜班还会溜去旁边的耳鼻喉科急诊看人拔鱼刺。

我正胡思乱想,突然传来一阵敲门声。我抬头一看,一名背着双肩包的眼镜男青年有些局促地站在门口。

「挂好号了吧?进来坐。」

但男青年却显得更犹豫了一些,他有些疑惑地看着我,终于开口:「请问……您是忻忻爸爸吗?」

「啊,是的,请问您是……?」

男青年上前几步,拉下口罩说:「是我呀,朝阳奥数补习班的小曾老师!去年暑假您带着忻忻在我们那儿上过课,忻忻结业考试还拿了第一名呢!」

口罩下的这张脸终于和记忆中的重叠了起来,与此同时,一阵浓重酒味扑面而来。

01.

「忻忻今年开学应该就上三年级了吧?小姑娘很聪明啊,我记得特别清楚,当时补习班结业考最后一道附加题,只有她一个人做出来了,平时的作业也完成的特别好,要是都带这样的学生那我们可太省心了。」

「小曾老师您过奖了。」我随口应付着突如其来的寒暄,「您现在还带小学奥数吗?」

小曾老师却突然沉默了,过了几秒才回答道:「唉……本来是在带的,这不政策有变化嘛,我们机构上个月也关门了,不干了,暂时在家里呆着,也还没想好后面做什么……」

完蛋,把天聊死了。

忻忻只在二年级暑假上过一段时间的奥数班,后来就没再补过课,所以相关的新闻我也没有太关心,不过最近预检台的护士们都在聊这个事儿,啊,我应该想起来的……

对不起曾老师,我在心里暗暗道歉,赶紧转移话题:「你是哪里不太舒服?」

「啊……是这样的,」小曾老师的回答有些犹豫,似乎自己也不太搞的清楚状况,「前几天吧……应该是三天之前,我们几个原来的同事出去吃了顿散伙饭,大家都喝了不少酒,但是今天我听说,那天一起吃饭的人里有三个都进了医院……」

酒精中毒?

「……他们说,似乎是甲醇中毒,我们那天去吃饭的店已经因为卖假酒被工商查封了,我有点担心,所以想着也来医院看看。」小曾老师一边说,一边从手机上翻出一篇新闻给我看。

《X 市某饭店将甲醇乙醇掺着卖,已致 3 人中毒,1 人病情垂危》

「你还记得自己大概喝了多少吗?」我一边问,一边迅速思考,已经过去了三天时间,小曾老师看上去并无大碍,又回忆起之前和他交流的经历,这么书生气的一个人,应该没有喝太多吧,那就一些……

「大概……喝了三斤白的,问题大吗?」

02.

「小陈!开绿色通道带他去查血,赶快!」我立马吩咐刚刚买水回来的小陈。「和检验科那边说一声,结果尽量快点。做完检查回来找我,等下还要输液。」

小陈带着一头雾水的小曾老师走出诊室,而我一个人则开始陷入沉思。

打开自己的手机,我再次搜索到小曾老师刚刚给我看过的新闻。

「……目前,工商部门已经对该饭店依法进行查封,根据实验室检验结果,该店所售卖假酒为 20% 甲醇和 20% 乙醇勾兑而成……」

很好,确实可能是甲醇中毒。刚才开的动脉血气分析、肝肾功能检查、有毒醇类、酸类的检查,思路没错。

尽管甲醇本身没有严重毒性,但进入人体后,甲醇的毒性代谢产物甲酸则会损伤视网膜、基底节等神经系统,引起严重的后遗症。如不及时治疗,甚至会产生永久性的视网膜损害。

但问题又来了,根据刚才简单的查体,小曾老师一切正常,目前唯一称得上症状的,大概也就是知道自己喝了假酒以后的焦虑。

会不会他运气比较好?喝到的是真酒?

我正想着,小陈已经一路小跑地回来了:「陆老师,检验那边说尽快,大概两个小时,下一步应该怎么办?」

我抬头看,小曾老师跟在后面也走进了诊室,显得有些迷茫。

「小曾老师,你现在急诊等一下检验结果吧,就坐在我们门口好了,如果感觉不舒服,一定要立马们。」

我还是决定先等结果再治疗。

03.

两个小时后,检验结果如约而至。

小曾老师体内的血液甲醇浓度已经达到了 25.2mmol/L,超出正常值上限 25 倍;血液甲酸浓度则达到了 30.4mmol/L,是正常值的六百多倍!

「好家伙!这么严重的甲醇中毒?他怎么看上去一点事儿都没有啊!」挤在屏幕前看结果的小陈发出惊呼。

这一切确实太诡异了。

小曾老师在喝了三斤假酒之后,又拖了三天才来医院就诊,检查结果还呈现出如此高水平的甲醇和甲酸浓度,按道理来说,他的视力减退和神经症状本应非常严重。

但实际上,他不仅查体一切正常,肝肾功能也丝毫未受影响。

血气分析结果显示,小曾老师的动脉血 pH 为 7.28,碳酸氢盐 15.6 mmol/L,pCO2 3.78 kPa,剩余碱-8.0 mmol/L,阴离子间隙 -23.0 mmol/L……

只是轻微的代谢性酸中毒……

虽然暂时搞不清楚原因,但运气终究会被耗尽。

坐在门口的小曾老师似乎也察觉不对,试探性地走入诊室,问:「是我的报告结果出来了吗?」

顾不上回答他,我连忙拨通肾内科值班室的电话,请他们做好血透准备。同时,曾经看过的文献一篇又一篇从脑海中翻过。

目前,在治疗甲醇中毒时的血液净化指征仍存在争议,有标准指出甲醇浓度大于 15.6 mmoL 时使用血液净化治疗,也有人认为,临床上出现代谢性酸中毒或视乳头、视网膜水肿,或神经系统症状较重,即便患者的血清甲醇浓度不高,也应早期进行血液净化治疗,否则将会使大部分患者失去最佳的救治机会。

但无论如何,对于小曾老师这样 25.2mmol/L 的甲醇浓度来说,血透显然已经是一个必选项了。

血液透析示意图

安排好血透,我又打开了医嘱系统,同时对身边的小陈突击提问:「甲醇中毒除了血透,还有哪些治疗手段?」

「甲吡唑!甲吡唑是甲醇中毒的首选解毒剂。」小陈立刻回答道,「我似乎还记得,甲吡唑优先应用于动脉血 pH 小于 7.0 的患者。」

书背的不错,我在心里暗暗称赞:「但是,甲吡唑目前在国内还没有批准供应,很遗憾,我们医院也并没有这个药。」

「那应该用什么?」小陈凑近了电脑,「碳酸氢钠、亚叶酸、维生素 B1 和 B6,还有……10% 的乙醇溶液?静脉滴注?」

「对,虽然没有甲吡唑,但我们还有无菌乙醇!」

04.

「陆老师!肾内科的老师已经在上血透了,10% 的乙醇正在挂,患者目前人还挺好的没什么不适,我就先回来啦。」

我从电脑里抬起头,被派去「护送」小曾老师的小陈已经顺利返回,我的心也总算咽回了肚子里。

小陈搬了凳子坐在我旁边,还煞有介事地掏出了纸和笔,问到:「所以,陆老师,您讲到底为什么会用乙醇啊?」

没有着急解答,我抛出了另外一个问题:「你还记得甲醇的代谢途径?」

「当然记得,90% 左右的甲醇通过乙醇脱氢酶转化为甲醛,再通过乙醛脱氢酶转化为甲酸,然后还会有 10% 左右的甲醇通过肝脏里面的 CYP2E1,也是代谢成甲醛,对吧?」

「那乙醇的代谢途径呢?」

「最主要的途径是,通过乙醇脱氢酶氧化成乙醛,再通过线粒体里的乙醛脱氢酶氧化成乙酸,再被肝外组织的乙酰辅酶 A 合成酶转化为乙酰辅酶 A,然后就可以通过三羧酸循环氧化分解,产生水和二氧化碳了……」

「那你再想想,甲醇和乙醇的代谢途径有什么相似之处呢?」

「……都通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶!」

我点点头,说:「尤其是乙醇脱氢酶,乙醇对这个酶的亲和力要比甲醇高不少,所以,当我们让患者体内维持着 22~33mmol/L 的保护性血清乙醇浓度以后,乙醇脱氢酶就会几乎完全被乙醇占据,甲醇就可以通过肝肾系统以原型清除了。」

「以毒攻毒了属于是。」小陈抱着笔记本却一个字也没记,「我记得还开了碳酸氢钠和维生素,这些药物又有什么用呢?」

「维生素可以促进甲酸的代谢,碳酸氢钠则可以纠正酸血症,甲酸穿透细胞膜是依赖血液 pH 的,当酸血症纠正以后,甲酸损害细胞的能力就会大大减小。」我回答道。

小陈一边记录一边说:「好家伙,今天这个班值完回寝室能吹一年。」

我笑着说:「这算什么,上次杨主任讲过,他曾经处理甲醇中毒患者的时候,因为没有合适的无菌乙醇,直接从外面买酒回来,让患者接着喝了好几天的。」

「拿真酒治假酒中毒。」小陈手中的笔又停下了,「我听懂了,还是大受震撼。」

「不过,我还是不太明白,为什么这个患者中毒这么严重,但来的时候好像又跟没事儿人一样?」

小陈的疑问也是我今晚一直没有揭开的谜团:「这个问题我也没有想明白,可能他的基因有一些不同?也可能是还有什么我们没问清楚的情况?」

小陈思考着:「第一个可能要之后再做检查了,至于第二个可能。」他把手中的笔记本一合,「我现在就去问问!」

05.

三个月后,又是一个夜班的夜晚。手机一响,我收到了来自小曾老师的。

「陆医生您好啊!我今天收到了基因检测的报告,给您看下。」后面紧跟着一份 PDF 文件。

我的记忆又被拉回到了三个月之前的那次急诊。在经历了 6 个小时的透析以后,小曾老师血液甲醇浓度已经降到了 7.9mmol/L,甲酸被全数清除。

又经历了一次血透后,小曾老师仅住了 5 天院便成功康复,更加神奇的是,他的神经系统、肝肾和视网膜几乎毫发无损。

而在小陈超强的行动力下,我们共同的疑问也有了一个初步答案。

原来,当时刚刚失业的小曾老师,不仅在外面喝了三斤假酒,回家之后的三天时间里仍然一直酗酒,白的啤的都喝了不少,这也解释了为什么我在急诊见到还闻到了一身酒气。

不过,自己家买的酒总归不是假酒,狂饮三天反而帮助小曾老师一直维持了一种保护性的血清乙醇浓度,因此降低了甲醇的影响。

借酒消愁,反而在无意间救了他一命。

不过,仅仅这一个理由仍不能完全说服我们,在征得小曾老师的同意后,我们为他安排了基因检测,现在,答案终于出来了。

我打开 PDF。

结果显示,小曾老师在 CYP2E1 存在一种罕见的次等位基因表型,这是一种肝脏代谢酶基因,掌管着 10% 左右的甲醇代谢。

虽然 CYP2E1 代谢的甲醇数量不是很多,但是,这个酶存在于细胞线粒体内,它的活性会决定着甲醇代谢为甲酸这个过程对线粒体的损伤程度。

而小曾老师的 CYP2E1 活性很低,所以当他摄入甲醇时,肝细胞的线粒体中甲酸的含量会比普通人小很多,也就正好避免了线粒体功能失调导致的乳酸酸中毒的发生。

我把这个结果告诉了已经出科的小陈,他秒回了一张表情包:

本文改编自真实病例 [1][2]

致谢:本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩专业审核

策划:z_popeye、gyouza

参考资料:

[1]Nurieva O, Kotikova K. Severe Methanol Poisoning with Supralethal Serum Formate Concentration: A Case Report. Med Princ Pract. 2015;24(6):581-3. doi: 10.1159/000439350.

[2]Hossain MT, Badal MDH, Khan SI, et al. Severe Methanol Poisoning Survived with Locally made Oral Ethanol: A Case Report . J Clin Toxicol. 2016 6: 284. doi:10.4172/2161-0495.1000284

[3]Dorokhov YL, Shindyapina AV, Sheshukova EV, et al. Metabolic methanol: molecular pathways and physiological roles. Physiol Rev. 2015 Apr;95(2):603-44. doi: 10.1152/physrev.00034.2014.

[4]Zakharov S, Pelclova D, Navratil T, et al. Fomepizole versus ethanol in the treatment of acute methanol poisoning: Comparison of clinical effectiveness in a mass poisoning outbreak. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(8):797-806. doi: 10.3109/15563650.2015.1059946.

[5]Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al; American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(4):415-46. doi: 10.1081/clt-120006745.

[6]McMartin K, Jacobsen D, Hovda KE. Antidotes for poisoning by alcohols that form toxic metabolites. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):505-15. doi: 10.1111/bcp.12824.

[7]Hubacek JA, Pelclova D, Seidl Z, et al. Rare alleles within the CYP2E1 (MEOS system) could be associated with better short-term health outcome after acute methanol poisoning. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Feb;116(2):168-72. doi: 10.1111/bcpt.12310.

[8]Roberts DM, Yates C, Megarbane B, et al; EXTRIP Work Group. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):461-72. doi: 10.1097/CCM.0000000000000708.

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